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En defensa de la política y de la salud pública

PÚBLICO, Fernando Conde (Sociólogo): Las dificultades en la gestión de la pandemia, especialmente en el proceso de desescalada, están generando un fuerte clima de desasosiego y de desconfianza social en su gestión por parte de los gobiernos central y algunos de los gobiernos autonómicos. Es cierto que la desconfianza en "los políticos" viene de más atrás, como manifiestan las sucesivas encuestas del CIS, pero la gestión de la pandemia no ha dejado de reforzar dicha tendencia hasta unos niveles muy preocupantes. De hecho, la desconfianza en la gestión de la pandemia por parte del gobierno central ha pasado del 48% en la primavera al 57% en la actualidad.


Durante la primera oleada en marzo-abril, la rapidez de su irrupción, la herencia de los años de recortes en el sistema sanitario público, el que prácticamente todos los países de Europa se vieran afectados de forma intensa y relativamente similar y sobre todo la comprensión social de la necesaria urgencia en la adopción de las decisiones políticas aliviaron las críticas y justificaron, en cierto modo, algunas de las insuficiencias y posibles errores que se hubieran cometido en su gestión. En la actualidad, tras casi nueve meses de pandemia e instalados en una nueva fase marcada más por la lucha sostenida en el tiempo que por la urgencia, tras constatar el incumplimiento reiterado por parte de algunos de los gobiernos autónomos de los compromisos adoptados y de las promesas realizadas en mayo de reforzar la atención primaria y la salud pública como condición sine qua non de las desescaladas en sus respectivos territorios, tras observar como los casos de covid han ido creciendo a lo largo de estos últimos meses hasta alcanzar niveles de contagios diez veces superiores a los países de nuestro entorno sin que se hayan adoptado medidas de rastreo de los contactos y de contención de la pandemia y tras ver como España se singulariza en Europa como el país con más contagios y casos por 100.000 habitantes, la desconfianza en la gestión no sólo no tiene elementos de posible justificación sino que lo que encuentra son argumentos para su agravamiento como puede ser la situación generada en las últimas semanas en la comunidad de Madrid.

De hecho, el conflicto evidenciado entre el gobierno central y madrileño, a pesar del diferente nivel de responsabilidad directa de cada uno de ellos,  ha añadido fuertes dosis de desazón, desasosiego e incomprensión a la desconfianza ya existente. El artículo de Antonio Muñoz Molina La Otra Pandemia (El País 27/9/20) puede ser uno de los síntomas más claros de la gravedad de esta situación en el sentido de que cuando una persona tan ponderada llega a afirmar que "la política española es tan destructiva como el virus" y que más allá de los políticos honrados la "realidad cotidiana" del funcionamiento de la clase política "se ha convertido en un obstáculo no ya para la convivencia civilizada sino para la sostenibilidad misma del país, para la supervivencia de las instituciones y las normas de la democracia" es que la situación es muy grave a este respecto.

La generalización de esta creciente desconfianza social en la gestión política e institucional de la pandemia ha ido asociada y, en cierto modo, se ha ido retroalimentando con dos derivas en las modalidades de gestión institucional de la actual crisis de salud pública que podríamos caracterizar  como tecnocrática y punitiva respectivamente que aunque previas a la pandemia, como en el caso de la desconfianza en la política, no han dejado de incentivarse con su gestión y con la crisis desatada en la comunidad de Madrid.

La primera deriva del "solucionismo tecnocrático" se expresa especialmente en la demanda de que sean las ciencias biomédicas y los científicos quiénes tomen las decisiones en el ámbito de la pandemia.

El reciente manifiesto de 52 sociedades científicas del ámbito biomédico puede ser un síntoma de ello. En dicho manifiesto titulado de forma muy significativa "En salud ustedes mandan, pero no saben" (3/10/20) se señala que "para enfrentarse a esta pandemia las decisiones dominantes deben basarse en la mejor evidencia científica disponible" y que los políticos deberían de aceptar que la respuesta que exige la pandemia debería estar "basada exclusivamente en criterios científicos claros, comunes y transparentes". Afirmaciones que en el primer caso se pueden compartir, más allá de que la "mejor evidencia científica disponible" en el caso de la Covid es todavía insuficiente en algunos aspectos, pero que no se puede compartir en el segundo en la medida en que la crisis provocada por la pandemia va mucho más allá de su estricta dimensión sanitaria configurándose como una crisis social, económica, política, civilizatoria que requiere para su abordaje de más miradas que las estrictamente científico-biomédicas, como puedan ser las aproximaciones económicas, sociales, culturales, de la propia salud pública entre las que la política tiene que encontrar el equilibrio y el camino, a veces tentativo e incierto, de combatir la pandemia desde el punto de vista sanitario, pero también social, económico, cultural por otro lado íntimamente unidos a la propia expansión de la pandemia como se observa en el hecho de que la misma se propague siguiendo las líneas de fracturas y desigualdades sociales, territoriales y de género presentes en nuestra sociedad al punto de haber transformado la pandemia en una sindemia en la que el Sars Cov 2 se expresa cada vez más como un cofactor que en el mencionado conjunto de factores de desigualdad castiga especialmente a los más vulnerables.

La deriva tecnocrática se olvida también de que las ciencias biomédicas en el mejor de los casos y tras un cierto tiempo de investigación y de prueba y error pueden ser ciertas pero que aún no lo son en la situación actual del SARS-Cov 2 y de la Covid 19 como virus y enfermedad nueva estamos todavía en el tiempo de la prueba y error, en el tiempo de la incertidumbre científica, en el tiempo de la retransmisión en directo de lo que algún autor ha denominado "ciencia en acción" con todo lo que ello conlleva de avances y retrocesos, de tentativas con toda la desazón y, a veces, la incomprensión de la opinión pública al respecto, de los propios medios de comunicación, de los propios políticos que urgidos por la necesidad de dar una respuesta urgente demandan a la Ciencia respuestas que todavía no se pueden dar con un suficiente grado de certidumbre. Pero, además, incluso en el mejor caso de que las ciencias biomédicas dispusieses ya de una mayor dosis de evidencia y de certidumbre, sus respuestas no tienen por qué ser socialmente justas correspondiendo a la política la responsabilidad de encontrar en sus decisiones el equilibrio entre la defensa de la justicia y el criterio científico basado en las mayores dosis de evidencias posibles.

Más aún, la concepción dominante sobre la que se sustentan esas demandas tecnocráticas se acercan más a una orientación reductoramente biomédica de la salud más como ausencia de enfermedad, en este caso, de la covid-19 que de una concepción más integral de la salud en línea con la propuesta de la OMS de concebir la salud como un "estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades". En este sentido, dicha propuesta de solución científica de la pandemia desde la perspectiva biomédica se olvida, como decía Paul Ricoeur, que mientras la enfermedad es algo más individual, la salud es más colectiva y que, por tanto, la salud también tiene que atender y dar respuesta no sólo a otras enfermedades diferentes a la covid-19 sino también al sentimiento social, a las necesidades y demandas sociales de conceder más atención a las personas mayores, al sufrimiento social, a los sectores más vulnerables de nuestra sociedad, a los componentes emocionales de las personas y a sus relaciones sociales, a la situación de desigualdad social que dificulta las propias medidas de aislamiento social de los sectores sociales más frágiles y vulnerables en línea con la concepción más integral de la salud de la OMS. No deja de ser significativo que dos de las principales asociaciones profesionales de salud pública que conciben la salud de una forma más colectiva e integral como pueden ser la Sociedad Española de Epidemiologia (SEE) y la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS) no han firmado dicho manifiesto.

La segunda deriva punitiva también ha estado presente en algunos momentos de la gestión de la pandemia como orientación culpabilizadora de la ciudadanía especialmente cuando se responsabilizaba casi exclusivamente a los ciudadanos de la expansión de los contagios y se proponía como única solución las prohibiciones y las multas, olvidando la responsabilidad de las propias administraciones de reforzar el sistema sanitario y de salud pública, especialmente los recursos dedicados a la capacidad de detección precoz y de rápido aislamiento de los afectados y de atención primaria, recursos imprescindibles para mantener controlada la pandemia, dotando de los recursos económicos y sociales suficientes como para facilitar el seguimiento de las cuarentenas por parte de los sectores sociales con fuertes dificultades materiales para llevarlas a cabo, y olvidando también la ausencia casi de cualquier tipo de estrategia de educación para la salud que ayudara a dotar de criterios a los ciudadanos sobre las decisiones a adoptar en la lucha contra la pandemia. Ahora bien, dicha deriva culpabilizadora más ocasional se ha transformado en una deriva estructuralmente más punitiva en el caso de la comunidad madrileña al punto de hacer del gobierno presidido por Isabel Díaz Ayuso uno de los ejemplos más emblemáticos de dicha gestión punitiva en el marco europeo.

La clave expresiva de este tipo de gestión es achacar la responsabilidad de la pandemia a los "otros". En el terreno político presentando al gobierno de Pedro Sánchez como responsable de la gestión caótica de la pandemia y de la no adopción de las medidas adecuadas para su contención fomentando un fuerte conflicto político que no deja de agravar y de dificultar la lucha contra la pandemia, como se ha demostrado en el grave retraso y laxitud de las medidas adoptadas en la comunidad madrileña. En el terreno social situando a los ciudadanos, especialmente a los más vulnerables como responsables directos del crecimiento de los contagios dadas "sus formas de vida" y concentrando sobre ellos las medidas más duras de los confinamientos por áreas sanitarias.

Un breve recordatorio de algunas declaraciones de la presidenta del gobierno madrileño puede ser ilustrativo. Así, según Isabel Díaz Ayuso, los contagios en la comunidad madrileña "se están produciendo entre otras cosas por el modo de vida que tiene nuestra inmigración en Madrid" (15/9/20),  la forma de frenar la pandemia es una mayor presencia de "militares, policías y guardias civiles" sin que se tenga necesidad de otro tipo de ayuda sanitaria (23/9/20). En este mismo sentido, se permite el acceso de la policía a los datos sanitarios para reforzar el control de la cuarentena (1/10/20), en lugar de reforzar la presencia de los servicios sociales, como se ha hecho en algunas otras zonas de España, en línea de facilitar ingresos y alternativas habitacionales para las personas que teniendo el virus pueden tener muchas dificultades para realizar el aislamiento/cuarentena por las condiciones de sus viviendas o por la necesidad imperiosa de seguir trabajando, rematando esa línea de declaraciones con la afirmación de que "no se trata de confinar al 100% de los ciudadanos para que el 1% contagiado se cure" (4/10/20). Conjunto de declaraciones de la presidenta madrileña acompañadas por una no menos desgraciadas declaraciones de su vicepresidente Ignacio Aguado situando a los madrileños ante el dilema de "poder elegir entre ser virus o vacuna" (18/9/20).

Modalidad de gestión que en la medida que no adopta las medidas esenciales de refuerzo de la salud pública y de la atención primaria imprescindibles para mantener controlada la pandemia va a condenar a la comunidad de Madrid a una situación de brotes repetidos que va a impedir una recuperación de una cierta normalidad y va acabar perjudicando a la ciudadanía, a su salud y a la economía de una forma muy grave.

Es habitual leer análisis de la gestión de la pandemia por parte del gobierno regional madrileño como el resultado de una estrategia política más amplia de hacer de la comunidad de Madrid el mascarón de proa de la lucha contra el gobierno de coalición del PSOE y Unidas Podemos y/o de una estrategia electoral del PP ante un posible crecimiento de VOX. También es habitual interpretarla en clave más directamente económica de defensa de la economía madrileña y de ciertos intereses empresariales menos claros vinculados con las estrategias de privatización de los servicios públicos abanderada por los sucesivos gobiernos del PP en la comunidad madrileña. Sin negar la influencia de dichas dimensiones y de posibles rasgos personales, la gestión del gobierno regional madrileño parecería enraizarse en unas capas y sedimentos socioculturales más profundos como es una cierta negación de la pandemia, al menos en sus dimensiones más graves, en una línea cercana a la posición defendida por Trump y otros líderes políticos, complementada con unas ciertas dosis de neodarwinismo social que establece una doble vara de medir la dignidad de las personas en el sentido de que mientras habría vidas, las de los más fuertes, las de los más ricos, los que viven en barrios con más espacios públicos, los que viven en casas más amplias, los que pueden teletrabajar que merecerían ser defendidas y protegidas, las vidas de los trabajadores de los servicios esenciales que viven las zonas del sur de la comunidad, las vidas de los inmigrantes, las vidas de los mayores que residen en centros públicos, las vidas de los madrileños que residen en barrios con pocas instalaciones y servicios públicos, que viven en pisos de muy pocos metros no merecerían ser protegidas ni defendidas sino dejadas a la suerte que les depare la expansión de la pandemia. No dejan de ser muy significativas las sucesivas declaraciones del gobierno regional madrileño de que la situación pandémica nunca es lo suficientemente grave como para tener que tomar medidas de lucha contra la pandemia que afecten a ciertos intereses económicos y al conjunto de la ciudad y de la comunidad de Madrid y no sólo a los barrios con situaciones sociales más frágiles y vulnerables.

Siendo muy diferentes ambas líneas de abordaje de la pandemia, la tecnocrática sería parcial e insuficiente, la punitiva más peligrosa, ninguna resuelve los actuales problemas de lucha y de gestión de la pandemia y ambas, también de formas muy diferentes, ayudan a extender el clima de desconfianza en los políticos y, por ende, en la política y en la capacidad del actual estado democrático y autonómico para hacer frente a la pandemia. No es casualidad el clima de antipolítica que se está generalizando a este respecto. Asimismo, ambas derivas pueden agravar uno de los problemas fundamentales actuales de la pandemia como es la desconfianza de la ciudadanía no sólo en los políticos, sino también en los propios científicos y en sus recomendaciones para luchar contra la pandemia. Desconfianza que lastra la lucha contra la pandemia como se ha podido manifestar, por ejemplo, en el grado de participación en los test de antígenos en el distrito de Vallecas de Madrid donde en la primera jornada sólo se presentaron el 30% de los convocados.

Lo significativo de la actual situación española, no sólo madrileña, es que en el  contexto de una pandemia que se está instalando en la duración y no en la urgencia, en una sindemia y no sólo en una pandemia que, por tanto, exige una mayor implicación y responsabilidad de todos, de las instituciones y de la ciudadanía para aprender a convivir con el virus limitando al máximo sus efectos negativos, la doble deriva mencionada deja de lado tanto lo que podemos llamar el debate y la deliberación democrática como la mejor vía para fomentar una ciudadanía más informada y formada, como la participación democrática de la misma en la toma de decisiones en relación con sus entornos de la vida cotidiana en las diferentes escalas de la misma. Debate democrático y participación cuya ausencia podía ser justificable en su primera oleada dada la urgencia de las medidas a adoptar, pero que en la actualidad no sólo es más injustificable sino que su ausencia se convierte en una dificultad añadida a la lucha contra la misma.

De hecho, uno de los déficits que hay en España ante la pandemia es la ausencia de debates de salud pública que orienten criterios, que den herramientas a la ciudadanía sobre la decisiones a adoptar y el marco de riesgos personales y colectivos que conllevan unas y otras decisiones. Por ejemplo, sabiendo que la restauración es uno de los espacios de potencial propagación del virus, ¿cuántas campañas de formación de profesionales de la restauración se han hecho en España para debatir las normas y ayudar a los profesionales en su necesaria adaptación a cada tipo de local? para adaptar el criterio de prudencia y el principio de precaución a cada situación concreta?. Por ejemplo, se dice que hay que usar la mascarilla pero no se está debatiendo ni haciendo educación para la salud, o se hace de forma muy insuficiente, sobre la mayor importancia de su utilización en espacios cerrados que en espacios abiertos. No se están promoviendo debates públicos para que cada ciudadano pueda decidir y ponderar con criterio qué es lo que puede hacer y lo que no debe de hacer cuando la educación para la salud y la participación democrática es imprescindible para una mejor comprensión de las normas y para el fomento de un comportamiento ciudadano más responsable al respecto como, por ejemplo, se demostró en España en los primeros años de lucha contra el vih-sida en los que la ausencia de vacuna y de tratamientos eficaces hacía descansar en la responsabilidad personal y social, en la educación para la salud y en la participación de las asociaciones de afectados una gran parte de la misma.

En el caso de la actual pandemia la ciudadanía ha respondido, especialmente durante la primera oleada, no sólo con una muy alta dosis de responsabilidad al adoptar las medidas asociadas al confinamiento sino que también ha respondido con una importante movilización solidaria de organización y reparto de comidas y de otro tipo de ayudas que ha servido para paliar muchas de las debilidades y de las insuficiencias de las administraciones públicas. Sin embargo, en muchos lugares las administraciones no sólo no han ayudado a estos movimientos sino que, como ocurre en Madrid, se les ha reducido cuando no se les ha retirado totalmente las ayudas que podían recibir de la Administración.

En este contexto, el incumplimiento institucional de los compromisos de inversión en detección precoz y en atención primaria, la prolongación en el tiempo de la pandemia más allá de la urgencia de la primera oleada y de las expectativas de que durase poco o de que una vacuna viniera algo mágicamente a salvar la situación, la crisis y polarización política que frena la toma de decisiones y el agravamiento de la crisis social y económica, entre otros factores, se está traduciendo en una generalización de la desconfianza social en las medidas que se adoptan, en su pertinencia y eficacia, y en una cierta caída de la solidaridad social y de la movilización ciudadana. Se hace imprescindible, pues, recuperar la confianza y la solidaridad de la ciudadanía en las medidas de lucha contra la pandemia y sus repercusiones más negativas y no hay nada mejor para ello que reforzar la democracia, la transparencia en la publicación de los datos sanitarios y sociales relativos a la pandemia, el impulso de la deliberación y la participación democrática con la revitalización de los parlamentos regionales y de los plenos municipales con debates más serios y argumentados sobre los datos y las medidas a adoptar, el practicar una mayor y mejor escucha de las sugerencias de las sociedades científicas, el fomentar la creación de espacios de diálogo y deliberación con los interlocutores sociales, con las asociaciones sociales y profesionales, con los movimientos vecinales y con las asociaciones de pacientes ya sea de forma presencial o virtual a nivel local, autonómico o estatal para reforzar el debate y la confianza social en los acuerdos y decisiones que se deban de adoptar, el revitalizar los consejos de salud que reconocen la mayoría de las leyes autonómicas de organización del sistema sanitario o las juntas de distrito en las ciudades dónde éstas existen para analizar las necesidades más perentorias de los territorios para la adopción de las medidas y de las sugerencias más relevantes para resolverlos.

Es decir se requiere ver la política, la democracia y el estado autonómico no como un freno y un impedimento para la lucha contra la pandemia sino como los mejores aliados de la misma como no deja de estar en el espíritu y en la letra de las leyes de la Salud Pública. De hecho la misma Ley de Salud Pública de 2011 a la que se invoca para que se ponga en marcha ya la necesaria autoridad estatal independiente en el ámbito de la salud pública, también recoge, aunque se hable menos de ello, el derecho a la información y a la participación de la ciudadanía en la Salud Pública. Así en el artículo 3º de la ley del 2011 sobre el principio de transparencia señala que "las actuaciones de salud pública deben de ser transparentes. La información de la misma deberá ser clara, sencilla y comprensible por el conjunto de la ciudadanía". Asimismo, en su artículo 4 sobre el derecho a la información destaca como "los ciudadanos, directamente, o a través de las organizaciones en que se agrupen o que los representen, tienen derecho a la participación efectiva en las actuaciones de salud pública. Las Administraciones Públicas competentes establecerán los cauces concretos que permiten hacer efectivo ese derecho".

En este sentido, si queremos combatir de forma más eficaz a la pandemia hay que recurrir a dos medidas centrales: reforzar la salud pública en especial su capacidad de detección precoz y de seguimiento y aislamiento de los casos, y la atención primaria y, a pesar de sus insuficiencias y de los errores cometidos, reforzar la política democrática. La solución a la pandemia y más en una sociedad democrática no pasa por erradicar o desplazar la centralidad de la política sino en mejorarla y reforzarla al mismo tiempo que se realiza una apuesta más decidida y resuelta por la salud pública en todas sus dimensiones, incluido el derecho a la información, el debate y la participación democrática.


 

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